Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle des salariés agricoles

Formulaire cerfa n° 11450

Fiche mise à jour le 13 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (135 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette attestation de salaire, remplie par l’employeur d’un salarié agricole victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, permet à la caisse de MSA de calculer ses indemnités journalières à partir du salaire de référence.

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Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 135.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 11450 — Attestation de salaire accident du travail ou maladie professionnelle des salariés agricoles — Cerfa 11450, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

L’employeur du salarié agricole victime. Il l’adresse à la caisse de MSA en même temps que la déclaration d’accident, ou peu après le début de l’arrêt de travail si celui-ci commence plus tard, dans le délai indiqué en tête du formulaire.

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Si l’employeur exerce plusieurs activités, indiquez celle dans laquelle la victime était employée.
Une fraude ou une fausse déclaration est punie d’amende ou d’emprisonnement.

Questions fréquentes

Que faut-il indiquer sur l’arrêt de travail ?

La date de l’accident ou de la première constatation médicale de la maladie, le dernier jour de travail et l’heure si la victime a travaillé ce jour-là, le motif de l’arrêt, et la date de reprise ou la mention « travail non repris ».

Comment déclarer le salaire de référence ?

En principe, les rémunérations du mois civil précédant l’arrêt : périodes, heures de travail, salaire de base, avantages en nature, primes et indemnités, et montants soumis à cotisations. Les primes et rappels versés sur une période plus longue, ainsi que les cas des ouvriers forestiers et des apprentis, ont des cadres à part ; la notice précise les règles.

Que faut-il indiquer sur la victime ?

Son identité, son numéro d’immatriculation, sa nationalité, sa date d’embauche, sa qualification, sa profession et son ancienneté dans le poste, et si l’accident a fait d’autres victimes.