✦Justice et droits
Requête au juge aux affaires familiales en vue de la délivrance d'une ordonnance de protection
Formulaire cerfa n° 15458
Fiche mise à jour le 2 octobre 2026
Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé et rempli à la main. Plume y détecte les champs et vous laisse le remplir à l'écran.
Cette requête permet de demander au juge aux affaires familiales une ordonnance de protection.
Plume repère d'abord les champs du formulaire, avec votre accord : comptez de quelques secondes à quelques minutes par page, selon sa densité. Ce repérage compte les pages du formulaire sur vos pages du mois, même pour le remplir vous-même.
Ce formulaire fait 9 pages, plus que les 5 pages gratuites du mois : son repérage demande donc des pages à la carte ou une offre payante. Pages à la carte : 2,50 € les 20 pages, paiement unique, sans abonnement.
Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Cerfa 15458, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
Ce qu'il faut savoir avant de commencer
Qui doit remplir ce formulaire ?
2 pièces à réunir
- Le formulaire cite notamment les récépissés de plainte, les déclarations de main-courante, les attestations de tiers et les certificats médicaux de votre médecin ou des UCMJ comme éléments de preuve.
- Si vous avez davantage d’enfants communs que le formulaire ne prévoit de rubriques, il demande de joindre une feuille libre.
Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces
Préparer vos pièces
Les erreurs qui font rejeter le dossier
- Ne confondez pas la nature de votre relation avec le fait de vivre ensemble : le formulaire distingue les personnes mariées ou divorcées, pacsées ou anciennement pacsées, en concubinage ou ancien concubinage, en couple sans vivre ensemble, ou séparées sans avoir vécu ensemble. Une rubrique distincte porte sur les enfants et le fait d’habiter ensemble ou séparément.
- Ne vous arrêtez pas à la case indiquant que vous ne souhaitez pas communiquer votre adresse : pour que le tribunal puisse vous joindre, le formulaire demande de choisir une adresse de contact, chez l’avocat qui vous assiste ou vous représente, ou auprès du procureur de la République. Dans ce dernier cas, il faut indiquer l’adresse du tribunal auquel la requête sera adressée.
- Ne choisissez pas une seule case pour les deux personnes : le formulaire demande séparément si vous êtes « Madame » ou « Monsieur », puis pose le même choix pour la personne visée.
Questions fréquentes
Où faut-il adresser la requête ?
Quelles informations sont demandées sur vous et la personne visée ?
Que faut-il écrire dans la partie « Votre demande » ?
Quelles informations faut-il donner sur les enfants en commun ?
Puis-je empêcher que mon adresse soit communiquée à la personne visée ?
On la cherche aussi avec ces mots
- violences conjugales
- violence familiale
- victime de violences
- danger conjoint
- éloignement conjoint
- protection victime
- conjoint violent
- éloigner le conjoint
- interdiction de contact
Prêt à remplir ce formulaire ?
« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.
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