✦Justice et droits

Requête au juge aux affaires familiales en vue de la délivrance d'une ordonnance de protection

Formulaire cerfa n° 15458

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé et rempli à la main. Plume y détecte les champs et vous laisse le remplir à l'écran.

Cette requête permet de demander au juge aux affaires familiales une ordonnance de protection.

Plume repère d'abord les champs du formulaire, avec votre accord : comptez de quelques secondes à quelques minutes par page, selon sa densité. Ce repérage compte les pages du formulaire sur vos pages du mois, même pour le remplir vous-même.

Ce formulaire fait 9 pages, plus que les 5 pages gratuites du mois : son repérage demande donc des pages à la carte ou une offre payante. Pages à la carte : 2,50 € les 20 pages, paiement unique, sans abonnement.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 15458 — Requête au juge aux affaires familiales en vue de la délivrance d'une ordonnance de protection

Cerfa 15458, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
Vous pouvez remplir cette requête si vous subissez des violences au sein de votre couple ou de la part d’une personne avec qui vous êtes ou avez été en couple, et estimez que vous ou vos enfants êtes en danger. Vous pouvez aussi la remplir si vous êtes menacé(e) d’un mariage forcé et souhaitez des mesures de protection.
2 pièces à réunir
  • Le formulaire cite notamment les récépissés de plainte, les déclarations de main-courante, les attestations de tiers et les certificats médicaux de votre médecin ou des UCMJ comme éléments de preuve.
  • Si vous avez davantage d’enfants communs que le formulaire ne prévoit de rubriques, il demande de joindre une feuille libre.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne confondez pas la nature de votre relation avec le fait de vivre ensemble : le formulaire distingue les personnes mariées ou divorcées, pacsées ou anciennement pacsées, en concubinage ou ancien concubinage, en couple sans vivre ensemble, ou séparées sans avoir vécu ensemble. Une rubrique distincte porte sur les enfants et le fait d’habiter ensemble ou séparément.
  • Ne vous arrêtez pas à la case indiquant que vous ne souhaitez pas communiquer votre adresse : pour que le tribunal puisse vous joindre, le formulaire demande de choisir une adresse de contact, chez l’avocat qui vous assiste ou vous représente, ou auprès du procureur de la République. Dans ce dernier cas, il faut indiquer l’adresse du tribunal auquel la requête sera adressée.
  • Ne choisissez pas une seule case pour les deux personnes : le formulaire demande séparément si vous êtes « Madame » ou « Monsieur », puis pose le même choix pour la personne visée.

Questions fréquentes

Où faut-il adresser la requête ?
Le formulaire demande de l’adresser au greffe du juge aux affaires familiales du tribunal judiciaire du ressort de votre domicile.
Quelles informations sont demandées sur vous et la personne visée ?
Pour chacune des deux personnes, il demande le nom de famille, le nom d’usage, les prénoms, la date et le lieu de naissance, la nationalité, la profession, l’adresse électronique, le téléphone et l’adresse.
Que faut-il écrire dans la partie « Votre demande » ?
Décrivez les faits de violence qui vous mettent en danger, vous et/ou vos enfants. Le formulaire cite aussi le harcèlement, les menaces et les insultes, et demande d’énumérer les éléments de preuve.
Quelles informations faut-il donner sur les enfants en commun ?
Pour chaque enfant, le formulaire demande le nom et les prénoms, ainsi que la date et le lieu de naissance.
Puis-je empêcher que mon adresse soit communiquée à la personne visée ?
Oui. Une case permet de signaler que vous ne souhaitez pas communiquer votre adresse pour des raisons de sécurité.

On la cherche aussi avec ces mots

  • violences conjugales
  • violence familiale
  • victime de violences
  • danger conjoint
  • éloignement conjoint
  • protection victime
  • conjoint violent
  • éloigner le conjoint
  • interdiction de contact

Prêt à remplir ce formulaire ?

« Remplir avec Plume » l'ouvre dans l'éditeur : Pluma vous pose les questions et remplit les cases, vous relisez avant de télécharger.

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