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✦Emploi et formation

Demande de reconnaissance de maladie professionnelle

Formulaire cerfa n° 11506

Fiche mise à jour le 2 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (94 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Ce formulaire de l'ENIM, le régime social des marins, permet de demander la reconnaissance d'une maladie professionnelle.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 94.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

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Page 1 du formulaire cerfa 11506 — Demande de reconnaissance de maladie professionnelle

Cerfa 11506, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.

Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?
La victime qui se déclare atteinte, ou la personne qui déclare que la victime est atteinte, remplit cette demande destinée aux marins. Si la personne qui fait la déclaration n’est pas la victime, le formulaire lui demande d’indiquer son lien de parenté avec elle.
Les erreurs qui font rejeter le dossier
  • Ne confondez pas le numéro de sécurité sociale de la victime avec son numéro d’identification de marin : le formulaire prévoit deux champs distincts.
  • Ne remplacez pas le nom de naissance par le nom d’usage : le formulaire demande ces deux informations séparément pour la victime et pour une autre personne qui fait la déclaration.
  • Ne confondez pas l’adresse courriel saisie avec l’accord d’être contacté par courriel : le formulaire demande une réponse oui ou non distincte dans les rubriques concernées.

Questions fréquentes

Que faut-il indiquer si ce n’est pas une première demande ?
La rubrique « Première demande » propose de répondre oui ou non. Si la réponse est non, le formulaire demande la date de la première demande.
Quelles informations faut-il donner sur la maladie ?
Il faut indiquer la nature de la maladie et la date de sa première constatation médicale ou, éventuellement, de l’arrêt de travail.
Que faut-il décrire pour la durée de l’exposition ?
Le tableau porte sur les emplois successifs ayant exposé la victime au risque et demande, pour chacun, les périodes « du » et « au », ainsi que la fonction occupée.
La rubrique du dernier employeur s’applique-t-elle à toutes les victimes ?
Non. Elle est réservée aux salariés et demande le nom, le prénom ou la raison sociale, ainsi que l’adresse du dernier employeur.
Le demandeur doit-il conserver une copie ?
Oui. Le formulaire précise que le demandeur conserve une copie de la demande.

On la cherche aussi avec ces mots

  • maladie professionnelle marin
  • maladie travail marin
  • régime ENIM
  • assurance maladie marins

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