Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle

Formulaire cerfa n° 11451

Fiche mise à jour le 16 octobre 2026

Le PDF officiel n'a aucun champ cliquable : il est prévu pour être imprimé. Plume en a préparé une version remplissable (207 champs) : « Remplir manuellement » l'ouvre prête à remplir.

Cette feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles permet à la victime de se faire soigner et d’obtenir médicaments et fournitures sans avancer les frais, dans la limite du tarif de l’assurance maladie, auprès de la MSA.

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Champs déjà repérés : le formulaire s'ouvre prêt à remplir.

Le formulaire officiel est gratuit : Plume en repère les champs et Pluma le remplit avec vous dans vos pages gratuites du mois. Ensuite, dès 2,50 € (20 pages, paiement unique, sans abonnement) ou avec l'offre Essentiel à 9 € par mois.

Version remplissable préparée par Plume (plumeai.fr) à partir du formulaire officiel, non officielle. Champs à remplir dans cette version : 207.

Document officiel disponible auprès de service-public.fr.

Page 1 du formulaire cerfa 11451 — Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle — Cerfa 11451, tel qu'il est publié aujourd'hui par l'administration.
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Ce qu'il faut savoir avant de commencer

Qui doit remplir ce formulaire ?

Le cerfa 11451 est la feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles, prévue par l'article L. 751-27 du code rural. Elle permet à la victime de se faire soigner et d'obtenir médicaments et fournitures sans avancer les frais ni les honoraires, dans la limite du tarif de l'assurance maladie. En cas d'accident, l'employeur doit la remettre obligatoirement à la victime dès qu'il a connaissance de l'accident, sous peine de sanctions ; en cas de maladie professionnelle ou de rechute, c'est la caisse de mutualité sociale agricole, la MSA, qui la délivre. Les salariés du régime général utilisent la feuille de leur CPAM.

2 pièces à réunir

Aucune pièce : la feuille elle-même se présente à chaque professionnel de santé, qui y inscrit ses actes, ordonnances et fournitures.
Pour la renouveler : la feuille remplie, renvoyée à la MSA avec le cadre de restitution signé, et une autre adresse d'envoi si elle diffère de celle du cadre de la victime.

Quand vous remplissez ce formulaire dans l'éditeur de Plume, ces pièces s'affichent sous « Documents à joindre », triées selon votre situation : chacune se joint d'un clic, et quand Plume sait comment obtenir une pièce, un bouton le propose. Comment Plume aide à réunir les pièces

Préparer vos pièces

Scanner une pièce avec votre téléphone Compresser un PDF trop lourd Réunir vos pièces en un seul PDF

Les erreurs qui font rejeter le dossier

Quitter la circonscription de la caisse pendant un arrêt de travail sans son accord préalable, sauf circonstances exceptionnelles.
Pour l'employeur, tarder à remettre la feuille à la victime : elle doit l'être dès la connaissance de l'accident.
Décrire les lésions de façon vague, sans leur nature ni le côté du corps atteint.
Garder la feuille une fois les soins terminés au lieu de la renvoyer à la MSA.
Utiliser cette feuille pour un salarié du régime général : elle concerne les salariés agricoles.

Questions fréquentes

Comment utiliser la feuille d'accident du travail 11451 ?

Présentez-la au médecin, à l'auxiliaire médical, à l'hôpital, au pharmacien ou au fournisseur. Chacun inscrit au verso la date et la désignation des actes, les ordonnances délivrées ou exécutées et les fournitures, puis signe. Les praticiens et auxiliaires médicaux ne peuvent pas demander d'honoraires à la victime qui présente la feuille, sous réserve des dépassements d'honoraires autorisés.

Quand renvoyer la feuille à la MSA ?

À la fin des soins, ou dès que l'un des cadres du verso est entièrement rempli. Dans ce second cas, signez le cadre de restitution pour obtenir une nouvelle feuille, en indiquant l'adresse où l'envoyer si elle a changé.

Que remplit l'employeur sur la feuille ?

Son numéro d'adhérent, son nom ou sa dénomination et son adresse, l'identité et le numéro de sécurité sociale de la victime, la date de l'accident ou de la rechute, la nature et le siège des lésions apparentes, puis l'organisme qui gère l'accident du travail. Si la victime est un métayer assujetti aux assurances sociales agricoles, le cadre de l'employeur ne se remplit pas.

Comment décrire les lésions ?

Indiquez si possible leur nature, par exemple fracture, brûlure, entorse, luxation, contusion, lumbago ou intoxication, et leur siège, comme la tête, les yeux, les mains ou les membres inférieurs, en précisant le côté droit ou gauche.

Reste-t-il des frais à la charge de la victime ?

Selon le formulaire, une participation forfaitaire est déduite des remboursements pour chaque consultation ou acte d'un médecin, examen de radiologie ou analyse de biologie, dans la limite de 50 euros par an et par personne, et des franchises médicales s'appliquent aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports.

Quelle version du cerfa 11451 utiliser ?

Le cerfa 11451*04, réservé aux salariés agricoles, qui renvoie au code rural et à l'article L. 432-3 du code de la sécurité sociale pour la dispense d'avance des honoraires. Une fraude ou une fausse déclaration expose aux pénalités de l'article L. 751-40 du code rural.